从上次说我要写篇关于腰椎间盘突出症的文章开始到现在已经过去好多天了,心里一直想着写,可是由于手头的事情比较多,以至于这篇文章处于难产ing。还好我还没忘掉,加上网友的期待想着挤挤时间赶紧写完。我就用一些通熟易懂的话跟大家聊一聊。 首先,概念。从这个病名切入先谈谈什么叫做腰椎间盘突出症? 腰椎间盘突出就是,由于椎间盘外纤维环破裂,椎间盘向外突出,压迫神经而出现的以腰痛伴有下肢放射性疼痛麻木为主要临床表现的一个病。它与腰椎间盘突出是有一定区别的。在临床上,腰椎间盘突出症和腰椎间盘突出是两个不同的概念。判断是否是腰椎间盘突出症要从三个方面考虑: 第一,影像学结果,通过拍摄CT、MRI显示椎间盘突出或膨出; 第二,患者的自我感觉,腰椎间盘突出症除了有影像学所说的椎间盘突出另外还有一组临床表现即腰痛伴有一侧或双侧下肢放射性麻木疼痛,或者下肢的感觉异常怕冷怕热蚁行感,一侧或者双侧的屁股疼痛等等; 第三,医生的体格及专科检查,患者活动受限不能弯腰侧身等,局部肌肉紧张或压痛,或者脊柱有侧弯,直腿抬高实验及加强实验阳性,挺腹实验阳性,叩击实验阳性等等。 以上这三个方面要综合考虑至少满足其中第一和第二或者第一和第三项才能诊断患者是腰椎间盘突出症。临床上有很多患者通过影像学检查存在腰椎间盘突出,但是缺少第二和第三项,那么此种情况不能诊断为腰椎间盘突出症,当然治疗起来也是比较容易。另外符合第一种和第二种情况但是第三项医生检查不满足,那么这种治疗起来也比较容易。这是诊断为腰椎间盘突出症的一般规律。也有特殊的情况,患者有腰椎间盘突出症病史,经过系统治疗有一段时间没有复发甚至四五年或更长的时间都没有复发,但是第一项具备,第二项里面只有腰痛的症状没有放射性的症状,那么这种也得诊断为腰椎间盘突出症。以上所说的大家要灵活看待,并不是绝对的。下面我再从第二个方面治疗上谈一谈。 第二,治疗。 患者患有腰椎间盘突出症选择什么样的治疗? 针对这个问题,大家是最关心的,也是最揪心的,治疗的选择影响到效果的好坏,效果的好坏影响到患者的心情,继而影响到生活质量。如果这个病在患者身上一直缠绵不愈的话,时间久了对于性格稍微内向和平时做事比较心细,或者平时工作非常轻松的患者,这类有好多的患者就会把更多的注意力放在这个病上,成为了心里病。就算是病情不严重,他们也会死磕到底把所有的症状去掉,甚至是把突出的椎间盘给恢复原位。这类的患者另外需要心里治疗,但是这部分患者只是占少数。 切入正题!目前腰椎间盘突出症有两种治疗:手术治疗和非手术治疗(保守)。谈到这就会牵涉到医院内部问题了,外科和相关科室就会打架了。有些医院,初次就诊对这个病不了解的患者去导医台询问的话,大部分就会去了脊柱骨科,有些经验的导医护士会让你去理疗科、疼痛科、针灸科、推拿科(各个医院科室设置不同)等科室。。然而去了外科,一切都不好说了。在西方医学为主流的时代,可能大部分会让你选择手术治疗,摘除椎间盘或者消融突出的椎间盘。。只有症状比较轻的可能推荐你去其他科室做保守治疗了。这里面一部分牵涉到科室利益问题,因为做手术费用太高了(外科的收入);一部分是现代医学分科比较细,干外科的不懂内科,不懂针灸、推拿、理疗等等。反过来干内科的不懂外科,干针灸、推拿的不懂其他科室的治疗技术。我说的这只是现象,现在国家已经改革医学教育,临床大夫必须要规培,这相当一部分解决了这个问题。聊到这我觉得作为医生要像古人所说的一样仁心仁术,大医精诚!客观的看待病,事实求是的给予患者最合适的治疗方案,因人制宜。 除了这,最客观的是还没有研究证明手术治疗的优势优于保守治疗。但是从临床治疗上来看,从患者的角度来讲最好选择保守治疗。毕竟手术是有创伤的也是有风险的。手术不是百分之百就能解决腰椎间盘突出症的。现代研究证明大约1/3的患者手术治疗效果可,复发机率低。剩余的2/3其中就有效果一般,两三年或者四五年后再次复发的,也有一小部分手术前手术后一样,没解决问题的。为什么首选保守治疗呢?保守治疗不是吃干饭的,从我们推拿科来讲,我从事推拿两年了,从推拿门诊几乎周一至周五五个半天的门诊,每天都做推拿每天都有腰椎间盘突出症的病人,这两年内接触的病号不少,有导师八九十年代治疗的老病号也有新病号。这些病号中二三十年没有复发的很多,十来年、四五年复发一次的也有,效果都非常的好,不亚于手术治疗。除了我们的临床经验,也有实验研究,这个可以从知网查询。推拿治疗有效率达到百分之九十八左右。当然,并不是所有的患者都适合保守治疗。有些患者出现大小便失禁,下肢瘫痪,或者病理征阳性的我们的首选治疗方案是手术治疗。说到这我想大家也都清楚首选的治疗方案是什么了。里面没有偏见,也不反对手术,只是个人觉得有必要手术的手术,没必要手术的保守。不要有腰椎间盘突出症就去手术。我们再客观的谈一下,手术治疗有效,保守治疗也有效;手术不保证百分之百治愈,保守也不保证百分之百治愈;手术两三年四五年有复发,也有二十年又复发。保守两三年四五年有复发,也有二十年又复发的;手术存在后遗症,也存在风险,保守无后遗症,但存在风险(只限针刀、针灸推拿);那么在这种情况下你会选择哪种治疗呢?这个答案留给患者朋友们。 上面提到保守的风险,在这里我要讲一讲风险在哪里,怎么避免或者减少风险。保守的风险是可控制的,不像手术不可控制,机率意外性比较大。在针刀方面的风险是不小心切断神经,现在针刀发展很久了,技术也成熟了,只要是正规医院,具有行医资格的专业医生这个可以完全避免,但不排除意外。针灸推拿方面主要在于推拿,如果不是专业推拿,不是正规医院。手法比较暴力也会导致意外,推拿导致的意外就是在推拿过程中,医生手法暴力,应用特殊手法时致肋骨骨折。这个临床虽然有但少见,主要看医生手法和专业不专业。说到这不得不提的是社会上的推拿按摩店和盲人推拿。尽量不要去这些没有行医资格或者不专业的按摩店去做治疗,他们没有医疗知识,有没有效果咱们不讲,首先得放心!有的为了挽留顾客,把患者的病情说的很严重,不治疗就得瘫痪等吓唬人的心里暗示。如果单纯去放松去保健还是可以,因为他们的定位和国家的定位就是保健按摩。这些保健按摩店不建议去做任何与医学挂钩的治疗!社会上除了保健按摩店还有一些诊所,这些诊所如果合法,行医人有行医资格,在社会或者周围有口碑的话,也可以考虑。因为高手在民间嘛!但是这需要患者仔细筛选!关于治疗这一方面聊的比较多,不过都是从实际出发,客观去讲的!聊完治疗,再聊聊预后调护,减少复发或者避免复发。 第三,调护。病后调护方面相比治疗一样的重要,也应当引起患者的重视。 无论手术还是保守治疗调护都很关键。在这里我要讲的就是,保守治疗过程中以及治疗后调护中患者所关心的几个问题。首先是治疗中需不需要锻炼,是否加强腰背肌锻炼,什么时候开始锻炼?在我们看来,治疗中不要锻炼,尤其力量锻炼。建议患者卧硬板床绝对休息!为什么这样讲呢,因为腰椎间盘突出症患者出现这个病大多都是因为有劳累史或者年轻时不注意有过腰扭伤病史或者有腰肌劳损病史。在症状上有些腰椎间盘突出症患者腰部肌肉紧张僵硬,甚至有脊柱侧弯。所以从根上讲也就是从病因上讲,在治疗期间不要再负重锻炼或者是干体力活了。治疗过程中我们刚把损伤的肌肉紧张僵硬的肌肉放松逐渐恢复到发病前的状态,在此时锻炼和负重无益于治疗也无益于病的恢复,就会导致病情时好时坏。这些锻炼包括小燕飞、倒走等等,吊吊单杠还是可以的!治疗中我们不建议锻炼和负重,治愈后什么时候开始呢?主要锻炼哪些肌肉呢?治愈后半年内任何体力劳动都不要做,半年后再逐渐的健身房锻炼,腰背肌锻炼(小燕飞、倒走),体力劳动。主要锻炼的肌肉是身体的核心肌群即腰背肌! 除了锻炼和体力劳动,下一步我要讲的就是避风寒,避久坐,避坐沙发和矮板凳,避久站,避开长途车。需要做的是睡硬板床,高椅子。为什么睡硬板床呢,我举个例子,人脊柱有四个生理弯曲,其中腰部就占一个。大家都知道赵州桥吧?赵州桥有一千多年的历史了,为什么现在还很坚固,就是它的构造就是半月形的拱桥,人的腰椎生理弯曲和这正好相似,人睡硬板床的时候,腰两侧的着力点才均衡,恰好才能共同分担腰部及身体的力量,腰椎才能更稳定!才能更有利于病情恢复而不反复!只要患者们做到上面所说的五年十年二十年不复发都没问题!???附带一个最近病号咨询比较多的问题就是,瑜伽可不可以做?不建议做!至于原因我不想多说,瑜伽只是一阵风,它的热度已经过去,不管它是不是赚钱的理由,从我们这个病来讲我们不建议做,瑜伽外来的由印度传来的,一方水土养一方人,要因地制宜,他们适合我们国人不一定适合,瑜伽的一些动作已经超越了人的生理活动范围,超越了身体极限,何况腰椎已经退化(腰椎从18岁左右发育成熟就开始退化)肌肉结实的中青年人再去拉筋做这些高难度动作呢。那么有人说从小从年轻开始练呢,那么请问问练舞蹈的那些人,他们的腰椎颈椎踝关节健康状态怎么样。在此我说的是针对有椎间盘突出症的患者不要再做了。希望我说这些不要引起行业敌视。 结语。暂时先写到这,希望对大家有些帮助!以上仅是我的一些个人看法,只是用通俗的语言去表达,有些专业问题讲的不好,欢迎同行讨论指正,欢迎患者留言咨询。有不对的地方接受大家指正!百花齐放,百家争鸣! 文章来源于个人微博【省中医王培超】
今日分享:一位患者,60岁,腰椎滑脱1度,L4、L5椎体双侧椎弓根崩裂
腰椎间盘突出手术洽疗的具体措施有哪些?腰椎间盘突出症手术治疗的方式众多,有些技术风行一时,但因为操作复杂、疗效不如传統手术的疗效确切或并发症较多而逐渐不被采用。日前仍活跃于临床的有以下一些技术。 (1)经典的手术方式一一开窗髓核摘除术。其点:本术在临床应用时间长,其近期及远期疗效较确切。所需器械设备较为简单,易于在各医院开展。缺点:首先,手术对椎旁肌有一定的牵拉和损伤。其次,手术过多地摘除椎间隙的椎间盘,可能引起椎间隙变窄,加快退变,导致纤维环松弛、椎间关节不稳定,进而小关节骨质增生,引起腰痛、椎管狭窄等。第三,切除黄韧带后硬膜及神经根可能与瘢痕黏连,一旦复发或狭窄等需要再次后路手术,分离起来较困难,神经、神经根及硬膜损伤的风险急剧增加。 (2)显微镜下椎间盘切除术。与经典开窗髓核摘除术一样,经腰后路手术。因其爬配合显微镜,一些特殊拉钩及显微器械,其术中照明、放大及观察角度均有改善。同时术中组织分离少,术后疼痛较轻。对于训练良好的医师,本手术效果与经典手术类似、同时仍有椎间盘切除过多的担忧及瘢痕粘连的缺点, (3)后路椎间盘镜下腰椎间盘切除术。在过去数年发展起来,本技术同样采用后路椎板入路,连接有成像系统,可进行良好的监控。因此,创伤更小,还可同时进行侧隐窝扩大。但显露局限、技术难度大,远期疗效尚未得到证实。同时仍有术后瘢痕粘连的缺点。 (4)椎间孔镜技术。其优点:同类手术中对患者创伤最小、效果最好的椎间盘突出微创疗法。其缺点:学习曲线较长,技术难度较大,早期病例可能存在髄核残留,基至损伤的风险。另外仅摘除椎管内髓核,有学者认为有较高的复发率,但另一些学者并不赞同,他们认为这样保留椎间隙内部髓核的做法本身就是微创理念的体现,能尽量保持椎间盘的功能。毕竟本技术属于新兴技术,其远期疗效有待进一步观察。但幸运的是,即使再次复发,若没有合并腰椎不稳定和狭窄,仍然可以再次行此手术,而不会因为瘢痕形成,造成手术困难或增加手术风险。 (5)腰椎后路髓核摘除加内固定融合术。这种手术方式在脊柱外科领域有很大的争议。目前大多数学者认为:①当髓核突出伴有超过6个月或更长时间的腰痛,并经检査证实椎间盘退变节段存在不稳定时,应考虑行融合术;②在复发性腰椎间盘突出,二次后路手术时可考虑行融合术。因为复发说明腰椎有不稳定的可能,而且显露这个存在瘢痕组织的阶段往往需要做更大的暴露,会加重不稳定。当然知果选择椎间孔镜手术,则不存在加重不稳定的问题;③合并腰椎管狭窄,考虑减压后可能引起医源性不稳定时,可以行融合术。 以上是腰突症手术治疗的几种方式,各有优缺点。希望对腰突症患者有所帮助,更为客观的看待腰突症的手术治疗。
之前写了一篇关于腰椎间盘突出症的文章,那边文章只是写了一个大概,有些很专业的东西没有讲。这次我再分次写几篇阐述一下腰椎间盘突出症是怎么形成的。本篇文章以病因病机为主,供大家参考! 腰椎间盘突出症又名“腰椎间盘纤维环破裂症”。椎间盘是椎体之间连接部分,除第1、2颈椎间无椎间盘外,成人共有椎间盘23个。本症易发生于20-40岁人之间,少年儿童极少发病,典型的髓核突出症不发生于老人。临床上以腰椎4-5(L4-5)和腰椎5、骶椎1(L5-S1)之间的椎间盘最易发生病变。 【病因病机】 腰椎间盘纤维环在后外侧较为薄弱,后纵韧带在脊柱的全长中间都无间断,但自第一腰椎平面一下,后纵韧带渐渐变窄,至第5腰椎和第1骶椎间,宽度只等于原来的一半,腰骶部是承受动、静力最大的一部分,故后纵韧带的变窄,造成了自然性结构方面的弱点,髓核易向后方两侧突出。(腰椎间盘突出最易发生L5-S1后外侧) 发生本病的原因有内因和外因两个方面。内因是椎间盘本身退行性变或椎间盘发育上的缺陷;外因则有损伤、劳损以及受寒凉着凉等。 椎间盘缺乏血液的供给,修复能力较弱,而且在日常生活和劳动中,由于负重和脊柱运动,椎间盘经常受到来自各方面的挤压、牵拉和扭转作用,因此容易发生萎缩、弹性减弱等退行性变化,这是本病发生的主要因素。(椎间盘太脆弱,在日常生活和劳动中多加注意!) (1)外伤。尤其是积累劳损,是引起纤维环破裂的重要原因。由于腰椎排列呈生理前凸,椎间盘后薄前厚,当人们在向前弯腰时髓核就向后方移动,由于受到体重、肌肉和韧带等张力的影响,髓核产生强大的反抗性弹力,这反抗性弹力的大小与负重的压力大小成正比。在此情况下,如果这种力量过大,或椎间盘纤维环本身已有缺陷,就有可能使髓核冲破纤维环而向侧后方膨出或突出,引起神经根、马尾或脊髓的压迫症状。 一般在20-30岁间,纤维环开始变性,弹力减小,应力加于这些变性或弹力减退的纤维环,如腰部扭伤后,极易造成纤维环的破裂。在这年龄,髓核尚能保持其胶质状态和膨大,因之髓核必被挤于裂隙之间,以致影响裂隙的愈合,此时即使因裂隙较小,髓核一时为突破纤维环,但因裂隙继续存在,日后亦可能在不断的活动和挤压中有所发展。若扭伤所造成纤维环的裂隙较大,突出的髓核即可引起急性的坐骨神经痛。(这个年龄段极易引起急性的坐骨神经痛,但也是恢复比较快的时期,如果治疗后多加注意保护也许几十年甚至一生不再复发。) 在30-40岁之间,若髓核内纤维组织增多,但尚未引起椎间盘的变窄,则髓核对于变性的抗力,反而变得较半液状时期更大,髓核突出的可能性相对变得更小,故髓核的变性,从某些方面看来,是机体的一种保护机制。(此年龄段虽然在原则上不易发生突出,可是本年龄段正是活动劳动量最大的时期,往往这个时期稍不注意就有很多会在原来椎间盘不好的基础上出现症状。) 40-50岁之后,若髓核、纤维环和软骨板的变性皆很明显,椎间盘萎缩变化广泛,则受到损伤后,破裂和突出多是细小的,故不易引起典型的坐骨神经痛。除非破裂的纤维环被挤于椎管内,否则不会引起急性症状。若髓核变性已至晚期,而纤维环尚保持完整,则椎间隙有显著变窄,以致椎体边缘有骨刺或唇形变发生。(这个年龄段因为体质逐渐走下坡路而最容易反复。通过这里你可以看出,椎间盘如果发生纤维变性,即使有突出也不会出现大家所担心的压迫脊髓而致瘫痪等严重的情况,所以大家不必过于担心。除非太不把自己的身体当回事随意糟蹋。) 软骨板构成椎间盘的上下壁,有半渗透的作用。经过软骨板所交换的液体,可维持纤维环和髓核的营养,故软骨板受到损害后,可对纤维环和髓核造成不良的影响,这些影响是:在软骨板损伤处,纤维环因失去附着点而变弱,若髓核的膨胀尚正常,则变弱的纤维环乃不能抵御其膨胀力,因而容易发生突出。液体的交换减少,促进了纤维环和髓核的纤维变性和坏死。 椎间盘在弯腰活动和受压中可以变形,这时椎间盘可暂时降低其吸水能力,直至压力解除后,变形和吸水能力才能恢复。(所以临床中为什么叮嘱病号不要长期弯腰、久坐久站,原因就在这里,避免这些问题利于椎间盘的修复进而利于病情恢复。) 若积劳成损,,髓核长时期不能得到正常充盈,则纤维环的营养供应也长期不足,致使易遭损伤,损伤后也不易修复,这样更容易造成纤维环的破裂。 (2)受寒。不少椎间盘突出的患者,无外伤史及劳损史,只有受寒、着凉。其原因可能由于椎间盘有发育上的缺陷,受寒后使腰背肌肉痉挛和小血管收缩,影响局部的血液循环,进而影响椎间盘的营养。同时肌肉的紧张痉挛,可增加对椎间盘的压力,特别对于已有变性的椎间盘,可造成更进一步的损害,致使髓核突出。(这里大家明白避风寒的重要性了吧?这也是为什么天气变化时就出现症状,机理全在这里。)